Tout savoir sur mes remboursements et les secrets de ma carte de mutuelle?

La plupart des adhérents d’une complémentaire santé présentent leur carte de mutuelle lorsque le médecin, le pharmacien ou l’hôpital l’exige.

Mais rares sont ceux qui savent quels renseignements y sont indiqués.

Ce document contient des informations très synthétiques, parfois codées, qu’il est très difficile de déchiffrer sans être initié.
Loin d’être sans intérêt, votre carte mutuelle décrit clairement quel est votre niveau de prise en charge et quels sont les montants de vos remboursements.

Si vous souhaitez apprendre à déchiffrer votre carte de mutuelle, vous devriez peut-être lire cet article.
NRG Assurance, votre conseiller en assurance et en complémentaire santé, vous explique tout ce qu’il faut savoir sur le contenu de votre carte mutualiste.

Quelles informations contient ma carte de mutuelle ?

Toutes les cartes de mutuelle ne se ressemblent pas, mais en revanche elles reposent toutes sur le même fonctionnement.
Elles indiquent les informations essentielles suivantes :

• Les coordonnées pour contacter votre mutuelle,
• La période de validité de votre carte de mutuelle,
• Le Numéro AMC, qui est le numéro d’identification de votre mutuelle
• Votre numéro d’adhérent
• Les coordonnées des autres bénéficiaires de la complémentaire santé (nom, prénom, statut, numéro de Sécurité Sociale et date de naissance)
• Le tableau récapitulant l’ensemble des garanties et le niveau de remboursement selon le type de prestations.

Les en-têtes des colonnes de ce tableau correspondent à la nature des prestations prises en charge. Les chiffres, indiqués en pourcentage, correspondent permettent de calculer le remboursement auquel vous aurez droit.

C’est sur les informations fournies par ce dernier tableau, que NRG Assurance vous propose de lever le mystère.
Les remboursements de vos frais de santé sont indiqués sous forme de sigles, de montants ou de pourcentages, qui sont difficiles à déchiffrer.

A quoi correspondent les abréviations sur ma carte mutuelle ?

Les mutuelles ont pour habitude de regrouper les soins dans différentes catégories de dépenses. Sur votre carte, vous pouvez d’ailleurs apercevoir un tableau dont la première ligne mentionne certaines abréviations, sans savoir ce qu’elles signifient.
Pour vous éviter de regarder à chaque fois dans votre contrat de mutuelle, NRG Assurance vous explique quels soins se cachent derrière les abréviations de votre carte.

• AUX : Auxiliaires médicaux
• CERL : Consultation, radiologie, laboratoire, soins externes.
• CHAM : Chambre particulière
• CHIR : Hospitalisation chirurgicale
• CMU : Couverture maladie universelle
• DENT : Dentaire
• DIV : Divers
• EXTE : Soins externes
• HOSP : Hospitalisation
• LABO : Laboratoire analyses
• LARA : Laboratoire, radiologie
• OPAU : Optique, audioporthèse
• OPTI : Optique
• PROA : Prothèse auditive
• PHAR : Pharmacie
• RADL : Radiologie.
• SMR important : Vignette blanche
• SMR modéré : Vignette bleue
• SMR faible : Vignette orange

A présent, vous savez, quels sont les soins compensés par votre mutuelle, mais comment est calculé le montant de vos remboursements ?
Le pôle assurance de NRG Partners vous explique tout en détails.

A lire aussi : Comment bien choisir sa mutuelle ? Notre guide complet

Comment fonctionnent les remboursements de santé en France ?

Le remboursement des frais médicaux est assez complexe et il n’est pas toujours évident de comprendre ce que la Sécurité Sociale et votre mutuelle vont vous verser.
Pour s’y retrouver, NRG Assurance revient sur quelques notions de base qu’il faut connaître…

La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)

Pour effectuer le calcul de vos remboursements, les syndicats des professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance Maladie et l’État ont défini des tarifs de référence, appelés aussi tarifs de convention.

Ils sont fixés pour chaque soin, chaque médicament, chaque prestation…  et on les regroupe sous le nom de « base de remboursement de la Sécurité Sociale » ou BRSS.

La BRSS varie selon :

• La qualification du professionnel de santé : généraliste, spécialiste, chirurgien-dentiste, sage-femme…
• Le secteur d’activité (conventionné, conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 ou non-conventionné)

La base de remboursement de la Sécurité Sociale est composée de la part remboursée par la Sécurité Sociale, de la participation forfaitaire, du tarif d’autorité et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

Qu’est-ce que le tarif d’autorité (TA) ?

Il ne suffit pas de connaître la BRSS d’un acte pour calculer votre remboursement.

Vous devez savoir que l’Assurance maladie ne rembourse qu’une partie du tarif conventionnel, qui est déterminée par un pourcentage. C’est le taux de remboursement de la Sécurité Sociale appelé TA.

Le taux de remboursement de la Sécu est variable :

• 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux
• 60 % pour les actes paramédicaux
• 60 % pour le petit appareillage
• 65 % pour les frais de transport
• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments
• 100 % pour les soins en liaison avec une affection longue durée (ALD)
• 80 % pour les frais d’hospitalisation ≤ 30 jours (100 % dès le 31e jour)

Chaque frais médical remboursable possède sa propre BRSS (base de remboursement), mais aussi son propre taux de remboursement, situé entre 0 et 100 %…Alors comment se fait le calcul ?

Un exemple pour comprendre le remboursement de la Sécu

Pour illustrer les paragraphes précédents, voici un tableau détaillant les remboursements de la Sécu selon le type de médecin consulté et le secteur:

Que reste-il à votre charge après le remboursement Sécu ?

Après le remboursement de la Sécurité Sociale, vous devez vous acquitter du reste à charge, et ce dernier comprend :

• La participation forfaitaire
• La franchise médicale
• Le ticket modérateur
• Un éventuel dépassement d’honoraires

Donc votre reste à charge peut être égal au montant du ticket modérateur lorsque vous consultez un médecin conventionné qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires.

Vous l’avez donc compris, la Sécurité Sociale détermine le montant de ses remboursements grâce aux BRSS, mais elle ne couvre pas systématiquement la totalité des dépenses engagées.

C’est là qu’intervient votre mutuelle avec ses propres règles de calcul.

Comment sont calculés les remboursements de votre mutuelle ?

Le calcul des remboursements des mutuelles santé varie selon la forme des garanties de votre contrat. En général, il est exprimé en Euros ou en pourcentage. Voici dans chaque cas, comment est effectué de calcul de votre remboursement.

Pour les garanties exprimées en pourcentage

Sur votre carte mutualiste et dans votre contrat d’adhérent, certains postes de soins sont associés à des pourcentages. Ceux-ci représentent la part des frais de santé pris en charge par votre complémentaire santé et ils se réfèrent soit aux tarifs de référence (ou BRSS), soit à un taux mensuel plafonné (PMSS), définis par la Sécurité Sociale.
Selon le contrat souscrit, ce pourcentage peut par exemple varier de 100% à plus de 300%.
Ainsi, pour déterminer le montant perçu de la part de votre mutuelle, il vous suffit de multiplier le pourcentage par le tarif de base ou par le plafond annuel, et de diviser ensuite le tout par cent. Enfin, votre complémentaire santé déduit de cette somme le remboursement de la Sécurité sociale.

Mais pour mieux comprendre, prenons l’exemple concret d’un assuré, qui a besoin d’une prothèse dentaire coutant 480 €.
Les données concernant le remboursement de ce type d’acte médical sont les suivants:

• BRSS égale à 107.50 €,
• Tarif d’autorité (TA) égal à 70 %
• Remboursement de la mutuelle est à hauteur de 330 % du BRSS

Notre tableau récapitule les calculs à faire pour connaître le remboursement total de cet assuré.

Prix prothèse dentaire	Tarif de convention Sécurité Sociale (BRSS)	Remboursement de la Sécurité Sociale	Remboursement de votre mutuelle	Remboursement total Sécurité Sociale + mutuelle
480 €	107.50 €	107.50 € x 70% = 75.25 €	107.50 € x 330% – 75.25 € = 279.50 €	279.50 € + 75.25 = 348.75 €

Les garanties en euros correspondent à la somme globale comprenant le remboursement de la Sécurité Sociale et le remboursement de votre mutuelle.
En fait, ces montants forfaitaires représentent le plafond de remboursement de votre mutuelle après intervention de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, votre reste à charge est égal aux frais engagés moins le montant forfaitaire indiqué.

A lire aussi : Comment payer moins cher votre mutuelle ? 10 astuces qu’il faut connaitre

Notre petit lexique pour décrypter votre carte mutuelle

Pour compléter votre compréhension de la carte de mutuelle, nous vous offrons un petit lexique, qui vous aidera à déchiffrer toutes les informations.

Voici les principales notations et abréviations que vous rencontrerez dans votre contrat ou sur votre carte.

ANI : Accord National Interprofessionnel concernant  les mutuelles d’entreprises.

ACS : Aide sous condition de revenu pour l’Acquisition d’une Couverture Maladie Complémentaire

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale.

CAS : Contrat d’Accès au Soins.

Délai de carence : C’est la période durant laquelle votre contrat ne vous assure pas sur une ou plusieurs garanties.

Dépassement d’honoraires : Certains médecins ou spécialistes ont le droit de vous demander de payer un supplément par rapport au tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. Par exemple, si votre médecin vous demande de payer 30€ au lieu des 23€ de convention, alors il y a un dépassement d’honoraire égal à 7€.

Forfait hospitalier ou journalier : Il correspond aux repas, aux douches, aux frais de nettoyage de chambre,…, durant un séjour à l’hôpital.

Frais de séjour : ils correspondent aux frais d’hébergement et aux différents examens à l’hôpital.

Franchise médicale : Somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie (et non pas de votre Mutuelle) sur les médicaments prescrits, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

FR : Ce sont les frais réels et dans ce cas vous êtes sûr d’être remboursé intégralement.

PEC : Cela signifie « prise en charge ». Cette abréviation est mentionnée pour les actes nécessitant un devis émis directement par le professionnel de santé.

PMSS : Il désigne le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale, certains contrats vous proposent ainsi des garanties en % du PMSS. Il change tous les ans. En 2020, il est de 3424 €.

SS : Sécurité Sociale.

0€ reste à charge : Garantie qui implique une prise en charge à 100% de la dépense.

Tarif de convention : C’est le tarif correspondant au remboursement de la Sécurité Sociale. Il est différent selon chaque acte médical. Il sert de base de remboursement (BRSS).

Ticket modérateur : C’est le montant qui reste à votre charge après prise en compte du remboursement de la Sécurité Sociale.

Tiers payant : Un service très pratique qui permet ne de pas avoir à avancer les frais.

Carte de mutuelle et remboursements, ce qu’il faut en retenir

Bien comprendre les remboursements indiqués sur votre carte de mutuelle est une étape clé, qui nécessite quelques connaissances fondamentales.
A présent, grâce à notre article vous pourrez savoir en quelques minutes, quel sera votre niveau de remboursement avant de consulter un médecin ou d’aller à l’hôpital.

Toutefois, si des questions subsistent sur le remboursement de vos prestations, sur les procédures de remboursement dentaire ou d’optique, ou même sur le choix de votre mutuelle, alors vous pouvez contacter NRG Assurance.

Nos conseillers sont à votre disposition pour vous guider et pour optimiser la prise en charge de vos frais de santé.